Toxoplasmose et grossesse

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Toxoplasmose et grossesse

La toxoplasmose est l'une des affections parasitaires les plus fréquentes. Si elle est généralement bénigne, sa survenue pendant la grossesse peut être grave en raison du risque de lésions du système nerveux central du fœtus.

La maladie fœtale ne peut se développer qu'en fonction de conditions pathogéniques bien précises.

La parasitémie maternelle: elle précède le développement de l'immunité lors d'une primo infestation.

La colonisation du placenta: c'est un préalable. Il y a toujours un délai entre l'infection placentaire et le passage au fœtus. Celui-ci est plus fréquent en fin de grossesse quand l'organe est plus développé et mieux irrigué.

L'infection fœtale: elle est très variable en fonction de la virulence des parasites et surtout de la réponse immunitaire de l'hôte (âge fœtal).

On estime à 6000 environ par an le nombre de séroconversions chez les femmes enceintes en France. Sur cet effectif, le risque d'infection fœtale croît régulièrement du début à la fin de la grossesse, au contraire de la gravité qui diminue au fur et à mesure, les séquelles fœtales étant plus importantes lors d'infections précoces. La toxoplasmose congénitale sévère se traduit par une atteinte systémique avec, en particulier, destruction du tissu cérébral.
Le diagnostic anténatal repose sur trois éléments: l'échographie, I ‘amniocentèse et l'analyse du sang fœtal.

Les récents progrès de la biologie (immunologie, biologie moléculaire) ouvrent de nouvelles perspectives diagnostiques et thérapeutiques.

Cet article a pour but de répondre aux questions les plus fréquentes concernant les risques de contamination, les mesures de prophylaxie, les moyens diagnostiques et thérapeutiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Cycle:

Le toxoplasme est un protozoaire intracellulaire obligatoire capable de parasiter presque toutes les cellules des animaux à sang chaud. Le cycle sexué du toxoplasme ne s'effectue que chez les félidés (chat le plus souvent). Le parasite se développe dans les cellules épithéliales de l'intestin grêle du chat et celui-ci dissémine par ses selles les oocystes infectants dans le milieu extérieur.

Mode de contamination:

De nombreux animaux peuvent se contaminer par ingestion d'oocystes. Après multiplication et dissémination par voie sanguine (tachyzoïtes), le parasite reste latent sous forme de bradyzoites à l'intérieur de kystes, principalement localisés dans le cerveau, l'œil et les muscles

L'homme se contamine par l'alimentation (ingestion de kystes) et par contact avec le chat (ingestion d'oocystes).

Risques alimentaires:

La consommation de viande crue expose à une contamination par des kystes. Ce risque varie selon la nature du réservoir animal

Tableau 1. La réfrigération est insuffisante pour détruire le parasite puisqu'il reste viable après 68 jours à + 4 °C; par contre, il est sensible à la salaison, au chauffage (67 °C pendant 3 minutes) et, semble t-il, à la congélation (33). La cuisson aux micro-ondes est imparfaite pour assurer la destruction du parasite.

Risques liés aux chats:

En France, les enquêtes sérologiques retrouvent qu'au moins 60% des chats sont ou ont été infectés. Les séroprévalences sont plus élevées chez les chats "chasseurs" que chez les chats domestiques. Les chats, en particulier les jeunes, émettent plusieurs millions d'oocystes dans le milieu extérieur pendant plusieurs mois sans présenter le plus souvent de symptomatologie. L'oocyste émis devient infectant après un séjour d'au moins 24 heures dans le milieu extérieur. Particulièrement résistants, les oocystes restent viables plusieurs mois dans un sol humide. Ils sont en revanche détruits par la chaleur à 60 °C. Le risque de contracter le parasite est maximal au contact de la litière du chat et de terre (jardins, légumes, bacs à sable) souillées par des matières fécales. Le risque serait plus exceptionnel au contact direct du chat

.Tableau 1: SÉROPRÉVALENCE DE LA TOXOPLASMOSE ANIMALE EN FRANCE (d'après Nicolas, 1993)
Animal Séroprévalence

Mouton 22 à 72%
Chèvre 50%
Porc 10¬38%
Cheval 10¬29%
Bœuf Très faible
Volaille 20% (donnée USA)

Prévention:

Les mesures hygiéno-diététiques ne paraissent pas encore suffisamment prescrites par les médecins ou les sages-femmes puisque 29% de femmes séronégatives questionnées à l'accouchement dans plusieurs maternités parisiennes déclaraient n'avoir pas eu connaissance des mesures préventives. Ces mesures de prévention, détaillées ¬ Tableau 2 ¬visent à diminuer les risques liés à l'alimentation et au contact des chats d'autant plus que la prémonition chez les femmes en âge de procréer tend à diminuer depuis plusieurs années.

Tableau 2: MESURES HYGIÉNO¬DIÉTÉTIQUES DE PROPHYLAXIE

Porter des gants avant ou se laver soigneusement les mains après avoir:

Manipuler de la viande crue

Manipuler des crudités

Faire du jardinage

Eviter tout contact avec les chats sinon:

Eliminer les selles du chat et changer sa litière avec des gants et à des intervalles réguliers inférieurs à 24 heures

Désinfecter les objets souillés par de l'eau bouillante pendant 5 minutes

Suivre un régime alimentaire:

Consommer toute viande (ovins, bovins, volailles) bien cuite

Eviter la consommation de crudités ou les laver soigneusement

Eviter la consommation d'œufs crus et de lait cru

SÉROLOGIE

L'infection toxoplasmique n'induit pas une immunité stérilisante et définitive, mais un état de "prémonition" lié à la persistance de kystes dans l'organisme. Une fois acquise et en l'absence d'immunodépression, cette prémunité est durable. Le contrôle immunitaire de l'infection est principalement de nature cellulaire, comme l'atteste 1'importance des toxoplasmoses cérébrales et disséminées chez les sidéens. Les anticorps spécifiques antitoxoplasmes sont surtout des marqueurs de l'infection.

Le toxoplasme est une mosaïque composée d'antigènes ubiquitaires reconnus par des anticorps présents dans l'organisme en dehors de toute infection toxoplasmique (IgM naturelles) et d'antigènes propres (membranaires, cytoplasmiques, excrétés, sécrétés) induisant la synthèse d'anticorps spécifiques au cours d'une infection.

La recherche d'anticorps spécifiques constitue la base du dépistage de la toxoplasmose chez la femme enceinte. Le dépistage sérologique est une obligation légale lors de l'établissement du certificat prénuptial et au moment de la déclaration de grossesse. Le biologiste est dans l'obligation d'utiliser 2 techniques différentes de mise en évidence des IgG et IgM. Les sérums doivent être conservés 1 an.

Cinétique des anticorps:

Les IgM

Les IgM sont les premières à apparaître dans les jours qui suivent l'infection. La cinétique des anticorps IgM, telle qu'on la décrit classiquement au cours de la primoinfection, ne peut plus être interprétée comme naguère: le dogme de la présence d'lgM témoin d'une infection récente n'est plus de mise.

En effet, les nouvelles techniques d'immunocapture (ISAGA ou ELISA de deuxième génération) détectent des IgM 6 mois voire 1 an et plus, après l'épisode infectieux initial.

Mises au point pour s'affranchir des faux positifs (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, anticorps naturels) et des faux négatifs (compétition entre les IgG et les IgM pour les mêmes sites antigéniques) retrouvés en IFI, leur extrême sensibilité a bouleversé la cinétique des IgM, basée autrefois sur l'IFI où les IgM persistaient rarement au¬delà de 3 mois. Le résultat de l'ISAGA est rendu en indice (de 0 à 12). La présence possible d'lgM naturelles a nécessité la fixation d'un seuil de spécificité à 9. Quel que soit le test utilisé et en l'absence d'un sérum de référence, les résultats ne donnent qu'une évaluation semi¬quantitative des IgM sériques.

Les IgG

Les IgG apparaissent dans les 2 ou 3 semaines qui suivent l'infection. Les techniques qui utilisent le toxoplasme entier (Dyetest, immunofluorescence indirecte ou IFI) dépistent plus précocement les anticorps que les tests qui utilisent un antigène soluble, extrait après Iyse du parasite (ELISA, hémagglutination...). En effet, lors d'une primo-infection, la réponse humorale est d'abord dirigée contre les antigènes membranaires puis, ensuite, contre les antigènes cytoplasmiques. Les résultats peuvent être exprimés en différentes unités (UI, indice, titre, UIE). Seul le Dyetest et l'IFI bénéficient d'un sérum de référence et autorisent l'utilisation d'Unités Internationales (UI). La standardisation des unités de toutes les techniques à l'aide de ce sérum de référence se heurte à la difficulté de conversion des titres en UI, conversion plus ou moins fiable selon la nature de l'antigène (antigène membranaire ou soluble).

Actuellement, la cinétique la plus fiable reste celle des IgG. Seule, l'analyse en parallèle de 2 sérums prélevés à distance (3 semaines), dans le même laboratoire, par la même technique et dans la même série, permet une conclusion définitive. Une stabilité du taux permet de conclure à une infection antérieure à 2 mois.

Autres isotypes:

L'étude des isotypes IgA et IgE est un critère diagnostique supplémentaire dont l'avantage principal est l'absence d'IgA et IgE naturelles (14, 44). Leur cinétique est moins prolongée que celle des IgM et elles n'interfèrent pas avec le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires. Toutefois, les variations individuelles de cinétiques peuvent rendre leur interprétation délicate.

Que faire devant une sérologie négative ?

Une femme enceinte séronégative doit être surveillée, tous les mois, jusqu'au terme, le prélèvement à la naissance du sang du cordon et surtout du sang maternel étant indispensables pour ne pas méconnaître une séroconversion des dernières semaines. Le risque d'atteinte fœtale est alors maximal et une sérologie négative du cordon ne permet pas d'exclure l'apparition d'une toxoplasmose congénitale dans les mois suivants.

Que faire devant une séroconversion ?

Actuellement, le taux de séroconversion chez une femme enceinte non prémunie est de 1 à 2 %.

Il faut dater la séroconversion. C'est le préalable indispensable à l'inclusion dans un protocole de diagnostic anténatal. En effet, compte tenu des risques iatrogènes liés aux ponctions, cette démarche est réservée aux patientes dont on est certain qu'elles ont été infectées pendant la grossesse.
A cette fin, des règles d'interprétation de la sérologie de la toxoplasmose acquise ont été définies, basées sur le titrage des IgG et la recherche d'lgM spécifiques.

1 -Titrage des IgG

Une séroconversion est certaine lorsqu'un virage sérologique est observé dans la détection des IgG c'est¬-à-¬dire passage de négatif à positif. La contamination est plus difficile à dater quand la première sérologie révèle des IgG et des IgM spécifiques. Elle est appréciée d'après les titres des IgG et leur cinétique.

Le toxoplasme est une "mosaïque antigénique". L'organisme élabore en premier lieu des immunoglobulines spécifiques dirigées contre la membrane, puis contre les constituants cytoplasmiques du parasite.

En pratique, le titrage des IgG spécifiques par des méthodes mettant en œuvre des antigènes différents, membranaires (immunofluorescence, agglutination, Dye Test) et cytoplasmiques (ELISA, hémagglutination), fournit des renseignements complémentaires. Pour conclure à une infection récente datant de moins de deux mois, il faut observer une augmentation du titre des anticorps IgG anti-membranaires entre deux prélèvements pratiqués à trois semaines d'intervalle. Des titres d'anticorps IgG anti-¬membranaires élevés mais stables, associés à une augmentation du titre des IgG avec les tests utilisant des antigènes cytoplasmiques comme l'ELISA sont en faveur d'une infection récente, mais datant de deux mois ou plus. L'ancienneté des anticorps peut être confirmée par d'autres techniques basées sur l'agglutination différentielle.