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MST et grossesse

CONSÉQUENCES NÉONATALES DES MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISES (HORMIS INFECTION A VIH ET HEPATITE B) :

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Les MST au cours de la grossesse et particulièrement durant la période périnatale peuvent être a l'origine d'infections materno-foetales par voie transplacentaire ou de contaminations lors du passage du foetus dans la filière génitale. Toutefois les agents des MST ne sont pas la cause la plus fréquente des infections materno-foetales. Le diagnostic microbiologique doit toujours privilégier la recherche bactérienne et virale directe et large (N. gonorrhoeae, Treponema pallidum, Mycoplasma, C. trachomatis, virus Herpes simplex (HSV), cytomégalovirus humain (HCMV) et papillomavirus humains (HPV).

Concernant les infections bactériennes, il semble que leurs conséquences soient mieux maîtrisées par un usage contrôlé des antibiotiques actifs adaptés a la situation de grossesse ou de la période post-natale.

Concernant les infections virales, leur survenue sous forme de primo-infection ou leur réactivation au cours de la grossesse, posent des problèmes complexes et préoccupants en raison des difficultés d'interprétation des sérologies et en raison des formes asymptomatiques. Celles-ci restent la cause possible d'embryofoetopathies graves. La mesure du risque de donner naissance a un enfant gravement infecté (mort périnatale possible, ou séquelles neurosensorielles graves avec handicaps multiples), est a la fois difficile, mal connue, non maîtrisée et très coûteuse. Le dépistage des MST chez la femme enceinte ou le nouveau-né n'est pas justifié a priori. La prévention des conséquences obstétricales et néonatales des MST passe par la validation des différentes attitudes obstétricales proposées.

1. INFECTIONS BACTÉRIENNES

1.1. L'infection a Neisseria gonorrhoeae

Chez la femme enceinte, I'infection a N. gonorrhoeae est souvent silencieuse et associée a C. trachomatis (30 a 60 % des cas). Le résultat positif du prélèvement endocervical est l'argument décisif. Les risques sont la rupture prématurée des membranes et ses conséquences pour l'enfant a la naissance. L'infection amniotique, I'endométrite et la salpingite doivent être traitées par voie parentérale ; chez le nouveau-né, le risque d'ophtalmie purulente justifie la prévention systématique légale par l'instillation de collyres a l'érythromycine, a la tétracycline ou a la rifampicine, et impose, si elle survient, un traitement parentéral.

1.2. L'infection a Treponema pallidum

Il ne faut pas méconnaître actuellement le diagnostic de syphilis. Chez la mère, la syphilis peut être une découverte sérologique ou révélée par une ulcération génitale. La transmission a l'enfant est hématogène après la 16e semaine de grossesse. Tous ces éléments plaident en faveur d'un diagnostic et d'un traitement précoces par la pénicilline en début de grossesse, pour la mère seule, et en fin de grossesse en visant a la fois la mère et l'enfant.

1.3. L'infection a mycoplasmes génitaux

Les mycoplasmes génitaux sont responsables de chorio-amniotites (Ureaplasma urealyticum) et de bactériémies (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) du postpartum. Leur rôle pathogène, même s'il est admis, reste a évaluer a la fois chez la mère et l'enfant.

1.4. L'infection a Chlamydia trachomatis

La recherche systématique directe de C. trachomatis est nécessaire devant une cervicite, et une endométrite de survenue tardive après l'accouchement. Elle l'est aussi chez le nouveau-né atteint après une latence de plusieurs jours, d'une conjonctivite bilatérale éventuellement associée a une pneumopathie alvéolo-interstitielle. Le concept de femmes a risque d'infection a C. trachomatis n'est étayé par aucune donnée validée, et pourtant il serait nécessaire de disposer d'éléments objectifs pour prôner dans ce cas un dépistage systématique.

2. INFECTIONS VIRALES

2.1. L'infection a virus Herpes simplex

L'herpès néonatal, très grave, par son risque létal et ses séquelles neuropsychiques est heureusement très rare : la contamination de l'enfant in utero résulte d'une primo infection génitale vraie du prépartum. Compte tenu de la gravité de cette atteinte, le diagnostic virologique de la contamination maternelle ou de l'atteinte de l'enfant, repose sur la mise en évidence directe du virus par isolement en cultures de cellules.

Quatre situations sont a retenir:

2.1.1. En présence d'une primo infection génitale vraie survenant chez une femme enceinte, la césarienne s'impose ; le traitement par aciclovir IV doit être administré au nouveau-né ainsi qu'a la mère lorsqu'une hépatite herpétique est a craindre chez elle.

2.1.2. I1 existe malheureusement des primo-infections asymptomatiques maternelles qui correspondent a 2/3 des herpès néonataux actuels, ce qui élimine toute possibilité de prévention. Chez le bébé le diagnostic est souvent évoqué d'emblée devant des signes de septicémie néonatale et des atteintes multiviscérales. Le traitement par aciclovir IV s'impose également chez le nouveau-né.

2.1.3. La situation est moins préoccupante dans les autres formes de contamination. Une récidive d'herpès génital dans la semaine précédant le terme, impose certainement la césarienne, mais la prescription d'aciclovir est discutée.

2.1.4. Le cas le plus fréquent est celui d'une femme enceinte (ou de son partenaire) ayant des antécédents d'herpès génital. L'accouchement par voie basse est licite. Dans ces deux cas il faut rechercher une excrétion virale asymptomatique chez la mère (grandes et petites lèvres, endocol), et entreprendre une désinfection a la polyvidone iodée des voies génitales avant l'accouchement, et du revêtement cutané de l'enfant a la naissance selon une méthode établie.

2.2. L'infection a cytomégalovirus humain

L'infection a HCMV est la première cause des infections virales congénitales (0,4 a 2,3 %). L'enfant est contaminé in utero par voie hématogène, et les plus grands risques d'embryofoetopathies avec ses séquelles graves, s'observent au cours de primo-infections maternelles du premier trimestre de la grossesse (transmission dans 31 % des cas contre 2 % dans les infections secondaires). Il n'y a pas actuellement de schéma validé pour le dépistage et le diagnostic systématiques de l'infection a HCMV au cours de la grossesse. Le risque de primo-infection maternelle est grand puisque plus d'une femme sur deux n'est pas immunisée, et que cette population semble en augmentation. L'infection congénitale passera le plus souvent inaperçue en l'absence habituelle de signes chez la mère, ou d'anomalies échographiques patentes chez le foetus. Il faut par contre y penser dans certaines populations exposées : personnel des crèches, des services de néonatalogie... La surveillance médicale des femmes enceintes séropositives ne s'impose guère, même si les réinfections ou les réactivations sont très fréquentes, car leur retentissement pathologique chez l'enfant est réduit. L'infection post-natale très fréquente elle aussi, est sans conséquence pour l'enfant.

L'identification d'une primo infection et le diagnostic anté-natal sont prioritaires dans le diagnostic virologique. Dans le premier cas aucune méthode n'est entièrement satisfaisante. La recherche d'anticorps IgM anti-HCMV simple et peu coûteuse, peut être prise en défaut : faux positifs et faux négatifs, et la détection d'une virémie ou d'antigénémie leucocytaire plus sophistiquée ne différencie pas l'infection primaire d'une infection secondaire. Le diagnostic anténatal est possible et même recommandé. La cordocentèse pour la sérologie, et surtout l'amniocentèse, moins risquée pour la recherche du virus, peuvent apporter la preuve de l'infection in utero. Les traitements anti-HCMV (ganciclovir et foscarnet) administrés de façon ponctuelle dans les infections congénitales a HCMV n'ont pas fait l'objet d'évaluation et ils n'ont pas reçu d'AMM dans cette indication.

2.3. L'infection a papillomavirus humain

L'infection génitale a HPV est un marqueur de l'activité sexuelle. En situation de grossesse, sa fréquence augmente, mais surtout les lésions pré-existantes peuvent évoluer pour prendre un caractère géant, source éventuelle de dystocie. Il faut alors essayer un traitement sans risque pour le foetus : applications d'acide trichloracétique en solution a 33 %, 3 fois par semaine pendant 3 semaines ; applications d'azote liquide, 3 fois par semaine pendant 4 semaines. Pour les lésions résistantes et surtout gênantes a l'accouchement, les traitements physiques sont a tenter, mais le plus recommandé (laser CO2) impose une anesthésie générale. Lors de son passage dans la filière génitale maternelle, I'enfant exposé aux HPV peut se contaminer par inhalation et risque, surtout avec les génotypes 6 et 11, d'emblée et plus fréquemment, une infection pharyngo-laryngée que génitale. Un risque majeur, rare, est représenté par la papillomatose laryngée récidivante justifiant une prise en charge en milieu spécialisé, tandis que la survenue de condylomes acuminés dans la petite, voire la grande enfance, est difficile a rattacher a priori a une infection materno-foetale : plus l'enfant est âgé, plus il faut dans cette situation poser la question d'éventuels sévices sexuels, même si des contacts répétés domestiques peuvent en définitive en être raisonnablement l'explication réelle.

Article rédigé par Chrystelle, sage-femme, intervenante forum.

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