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Infections et grossesse

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque foetal.

I. Dans quelles circonstances, faut-il rechercher une infection cervico-vaginale chez la femme enceinte ?

À l'exception des femmes ayant un antécédent d'accouchement prématuré, le prélèvement vaginal
systématique n'est pas recommandé en début de grossesse.

Il est recommandé de réaliser un prélèvement vaginal :

• En cas de signes cliniques de vulvo-vaginite chez la femme enceinte : prurit vulvaire, sensations de
brûlures cervico-vaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes,
• En cas de menace d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes ou de suspicion de chorioamniotite,
• Systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d'antécédent d'accouchement prématuré, car dans ce groupe à risque, le traitement des vaginoses bactériennes asymptomatiques diminue le taux de ruptures prématurées des membranes et d'accouchements prématurés.

NB : la vaginose bactérienne se définit par le remplacement d'une flore vaginale normale (flore de
Doderlein faite majoritairement de lactobacilles sécréteurs d'acide lactique) par une flore mixte composée de germes anaérobies stricts ou facultatifs. Ce déséquilibre de flore est le plus souvent asymptomatique. Les infections cervico-vaginales sont asymptomatiques dans plus de la moitié des cas.

Il est recommandé de réaliser un prélèvement endocervical :

• En cas de signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : existence d'un écoulement cervical
séropurulent (éventualité rare en France) ou d'un col inflammatoire ou saignant au contact,
• En cas de signes d'infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif,
• Chez les patientes atteintes d'une maladie sexuellement transmissible quelle qu'elle soit ou ayant des partenaires multiples,
• Chez les patientes dont le partenaire est atteint d'infection uro-génitale.
Les infections identifiées par le prélèvement endocervical sont les cervicites à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae. En cas de signes urinaires, un prélèvement du premier jet d'urine améliore la détection de ces agents infectieux.
Compte tenu de la prévalence en France, une recherche systématique de Chlamydia trachomatis par
prélèvement endocervical n'est pas justifiée au début de la grossesse, lors de la survenue d'une rupture prématurée des membranes ou d'une menace d'accouchement prématuré.

II. Quels prélèvements faut-il réaliser chez une femme enceinte pour rechercher une infection bactérienne cervico-vaginale et comment interpréter les résultats ?

1) Diagnostic de vaginose bactérienne

Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactérienne est l'examen direct des sécrétions vaginales par coloration de Gram. Les recherches spécifiques par culture de Gardnerella vaginalis et des mycoplasmes qui participent avec les bactéries anaérobies au tableau de vaginose bactérienne ne sont pas justifiées en cours de grossesse.

Faculté de Médecine ULP F67000 Strasbourg Année 2004-2005
Module De la Conception à la Naissance

2) Isolement de Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou autres bactéries d'origine intestinale ou oropharyngée.

La présence dans un prélèvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactéries en culture
monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Doderlein correspondrait plus à un portage qu'à une réelle participation à un processus infectieux local de vaginite. Néanmoins, s'il existe une symptomatologie de vulvo-vaginite, une culture pure d'une de ces bactéries avec disparition ou forte diminution de la flore normale du vagin et absence de flore de vaginose peut expliquer l'inflammation observée et orienter un traitement spécifique.

3) Cervicites à Chlamydia trachomatis

Les meilleures méthodes d'identification de Chlamydia trachomatis dans un prélèvement endocervical sont les techniques d'amplification génique de séquences d'acides nucléiques spécifiques de cette espèce.

4) Cervicites à Neisseria gonorrhoeae
Compte tenu de la nécessité d'une évaluation de la sensibilité aux antibiotiques, la recherche de N.
gonorrhoeae s'effectue par culture sur deux milieux gélosés au sang cuit supplémentés, l'un sélectif et l'autre non sélectif.

III. Conduite à tenir en cas d'infection bactérienne cervico-vaginale au cours d'une grossesse normale ou pathologique ?

1) Vaginose bactérienne

Toute vaginose bactérienne doit être traitée pendant la grossesse. Ce traitement fait appel au
métronidazole per os (1 g/j pendant 7 jours ou 2 g en dose unique) qui est efficace pour négativer les
prélèvements bactériologiques et sans effet tératogène. Les traitements par ovules n'ont pas fait la preuve de leur efficacité chez la femme enceinte. En raison de la fréquence des récidives après traitement, un prélèvement de contrôle tous les trimestres paraît justifié chez les femmes traitées, et le traitement renouvelé si nécessaire.

En dehors des situations à risque d'accouchement imminent (rupture prématurée des membranes, menace d'accouchement prématuré, suspicion de chorioamniotite), il n'est pas recommandé de traiter le portage asymptomatique vaginal de ces bactéries. En ce qui concerne le streptocoque du groupe B, le traitement à distance de l'accouchement des femmes enceintes porteuses asymptomatiques ne doit pas être réalisé car il ne diminue pas le taux de portage à l'accouchement.